A quoi sert vraiment une mutuelle santé ? Face à la complexité du système de protection sociale en France et à la diversité des offres sur le marché, il n’est pas toujours évident de s’y retrouver. C’est pourquoi j’ai décidé de consacrer cet article à ce sujet, pour vous aider à y voir plus clair et à faire les bons choix pour votre santé et votre budget.
La Sécurité sociale, une base indispensable mais pas toujours suffisante
Avec l’assurance maladie obligatoire gérée par la Sécurité sociale, la France dispose de l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Son principe est simple : chacun cotise selon ses moyens et est soigné selon ses besoins. Dès notre naissance, nous sommes automatiquement affiliés et disposons d’un numéro d’immatriculation ainsi que d’une carte Vitale à partir de 16 ans. C’est notre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui se charge ensuite de nous rembourser une partie de nos frais médicaux.
Concrètement, la « Sécu » prend en charge environ 70% de nos dépenses de santé courantes : consultations chez le médecin, médicaments, examens, hospitalisations, etc. Le reste, appelé ticket modérateur, est à notre charge. Mais ce taux moyen cache de fortes disparités selon les soins. Par exemple :
- Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 au tarif de 25€, la Sécu rembourse 16,50€ (70% de 25€ moins 1€ de participation forfaitaire)
- Pour un médicament remboursé à 65% sur une base de 10€, vous récupérerez seulement 6,50€
- Pour une paire de lunettes factué 300€, le remboursement sera plafonné à quelques dizaines d’euros selon la correction
- Pour une couronne dentaire à 600€, comptez 75€ de prise en charge par la Sécu
Vous l’aurez compris, les remboursements de la Sécurité sociale sont essentiels mais peuvent s’avérer très insuffisants dans certains cas comme l’optique, le dentaire, l’audioprothèse ou en cas de dépassement d’honoraires. Sauf à renoncer à certains soins jugés trop onéreux, il faut donc souvent mettre la main au porte-monnaie… ou souscrire une complémentaire santé qui viendra justement compléter la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire !
Comprendre le rôle et le fonctionnement d’une mutuelle santé
On parle indifféremment de complémentaire santé, d’assurance santé, de mutuelle ou de « mutuelle santé » pour désigner un contrat d’assurance qui vient en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Son objectif est de réduire votre reste à charge sur les dépenses de santé. Mais attention, une mutuelle ne peut prendre en charge que des soins remboursables par la Sécu. Pour les médecines douces ou les médicaments non remboursés, il faudra éventuellement souscrire des garanties spécifiques.
En pratique, après avoir réglé votre consultation, vos médicaments ou vos lunettes, vous envoyez le décompte reçu de votre CPAM (ou de votre caisse obligatoire si vous êtes travailleur indépendant, étudiant, etc.) à votre mutuelle qui vous remboursera un certain montant selon le niveau de garanties que vous avez choisi.
Les mutuelles interviennent également fréquemment en cas d’hospitalisation pour couvrir tout ou partie du forfait journalier hospitalier (20€ par jour en hôpital ou clinique) qui n’est jamais pris en charge par la Sécu. Autres exemples : la chambre particulière, le dépassement d’honoraires du chirurgien, etc.
Bon à savoir : dans la plupart des cas, vous n’avez même pas besoin d’envoyer vos décomptes à votre mutuelle santé. Vous êtes en effet remboursé automatiquement grâce à la procédure de télétransmission nommée Noémie (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Externes) qui permet à votre CPAM de communiquer directement et de façon sécurisée avec votre organisme complémentaire. Certaines mutuelles permettent même l’envoi de vos factures par mail ou via une application mobile.
Mutuelle individuelle ou collective : quelles différences ?
Il existe deux grandes familles de mutuelles santé : les contrats individuels que vous souscrivez à titre personnel pour vous et votre famille, et les contrats collectifs mis en place par les employeurs pour leurs salariés dans le cadre d’une complémentaire santé d’entreprise.
Introduite progressivement depuis 2013, la généralisation de la complémentaire santé collective est effective depuis le 1er janvier 2016 pour toutes les entreprises du secteur privé, quelle que soit leur taille ou leur activité. Tous les salariés doivent ainsi se voir proposer une couverture santé complémentaire obligatoire et collective, en complément du régime de base de la Sécurité sociale.
L’employeur a l’obligation de prendre en charge au moins 50% du montant de la cotisation (le salarié paye le reste) et de respecter un socle minimal de garanties appelé « panier de soins » couvrant par exemple :
- 100 % de la base de remboursement des consultations, actes techniques et pharmacie
- 125 % de la base pour les prothèses dentaires et l’orthodontie remboursées par la Sécu
- 100 euros minimum par an pour les lunettes
- Couverture à hauteur du Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) pour les frais d’hospitalisation
Mais beaucoup d’entreprises vont au-delà de ces minimums pour offrir une meilleure protection sociale à leurs collaborateurs. Un argument attractif pour le recrutement et la fidélisation des talents ! La plupart des mutuelles de groupe sont d’ailleurs plus avantageuses et moins chères que les contrats individuels grâce aux cotisations patronales. A tel point que de nombreux experts conseillent aujourd’hui de se concentrer sur son contrat collectif et de résilier sa mutuelle individuelle.
Autre avantage de la complémentaire santé d’entreprise : la possibilité d’étendre la couverture à ses ayants droit (conjoint, enfants) à des tarifs préférentiels. L’employeur garde toutefois le choix de participer ou non à la cotisation des ayants droit. À vérifier au cas par cas.
Petite exception au caractère obligatoire de la mutuelle collective : certains salariés peuvent demander à être dispensés d’adhésion s’ils bénéficient déjà d’une autre couverture (contrat individuel, mutuelle du conjoint, CMU-C, aide à la complémentaire santé…) ou si leurs revenus sont trop faibles. Mais la plupart ont intérêt à adhérer au contrat de leur employeur, souvent plus protecteur et moins onéreux.
Et si vous perdez votre emploi ou partez à la retraite ? Rassurez-vous, grâce à la loi Evin de 1989, vous pouvez conserver le bénéfice de votre mutuelle d’entreprise après la rupture de votre contrat de travail. Vous devrez alors payer la totalité de la cotisation (part salariale + part patronale) qui pourra être majorée de 50 % maximum. Certes, c’est un effort financier, mais cette portabilité de votre complémentaire peut s’avérer salutaire en cas de perte de revenus.
Les niveaux de garanties et de remboursement d’une mutuelle
Vous l’aurez compris, une mutuelle santé (qu’elle soit individuelle ou collective) a pour principale fonction de compléter les remboursements de la « Sécu » pour réduire votre reste à charge sur vos dépenses de santé. Mais tous les contrats ne se valent pas et n’offrent pas la même couverture. Comment vous y retrouver dans la jungle des garanties ?
Prenons un exemple concret. Vous consultez un médecin conventionné secteur 1 au tarif de base de 25€. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de ce tarif (soit 16,50€) moins une participation forfaitaire de 1€, soit au final 15,50€. Reste donc 9,50€ à votre charge. Qu’est-ce qu’une mutuelle peut couvrir ?
- Les 30% du ticket modérateur soit 7,50€
- La participation forfaire d’1€
- Si votre médecin est en secteur 2 avec un tarif de 50€ (dépassement de 25€), elle peut prendre en charge une partie ou la totalité du surcoût selon le contrat.
Mais attention, le remboursement dépend du niveau de garantie choisi, d’où l’importance de bien lire le tableau des garanties. Ce principe s’applique à tous les postes de soins :
- Consultations et visites de généralistes et spécialistes
- Hospitalisations (chambre particulière, dépassement d’honoraires, forfait hospitalier)
- Pharmacie remboursée ou non par la Sécu
- Optique : forfait montures et verres selon la correction
- Dentaire : soins, prothèses, orthodontie, implants
- Appareillage : audioprothèses, prothèses médicales, orthopédie, etc.
- Actes de prévention : sevrage tabagique, contraception, vaccins, dépistages…
Les remboursements des soins courants (consultations, pharmacie) sont généralement exprimés en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : 100%, 150%, 200% ou plus. Pour l’optique, le dentaire ou l’audioprothèse, beaucoup de contrats prévoient des forfaits en euros, plus ou moins élevés selon les niveaux de garanties.
Enfin, certaines mutuelles proposent des services comme l’assistance et le rapatriement en cas d’accident à l’étranger, une protection juridique, la prise en charge de médecines douces comme l’osthéopathie ou l’acupuncture, ou encore la téléconsultation médicale. Des petits plus qui peuvent faire la différence !
Conseil n°1 : adaptez les garanties de votre mutuelle à vos besoins réels. A quoi bon payer pour de l’optique à 500€/an si vous changez de lunettes tous les 4 ans ? Un contrat avec un bon niveau sur les postes que vous consommez régulièrement mais plus léger sur le reste sera souvent plus efficace et économique.
Conseil n°2 : veillez à choisir un contrat « responsable ». Cette mention est obligatoire depuis le 1er avril 2015 et vous assure de bénéficier d’une fiscalité avantageuse. En contrepartie, votre mutuelle a l’obligation de respecter certains critères pour responsabiliser les patients et maîtriser les dépenses de santé : pas de remboursement des franchises médicales, plafonnement des dépassements d’honoraires, plancher et plafond pour les montures et verres correcteurs, etc.
Un bon réflexe pour comparer la prise en charge de différents contrats : l’utilisation d’un simulateur en ligne qui évalue en quelques clics vos remboursements pour chacun de vos soins, en cumulant Sécurité sociale et complémentaire santé. La plateforme Mutuelle Conseil propose un outil très pratique pour effectuer ce comparatif gratuitement et sans engagement.
Le tiers-payant, un avantage précieux quand on est malade
Savez-vous ce qu’est le tiers-payant et comment il fonctionne ? C’est un autre avantage essentiel apporté par la plupart des mutuelles santé. Son principe : vous n’avancez pas (ou très peu) les frais chez le médecin, le pharmacien ou le laboratoire d’analyses médicales. C’est votre carte Vitale et votre carte de mutuelle qui font le travail !
Concrètement, le tiers-payant vous dispense d’avoir à régler certains actes médicaux. La Sécurité sociale et votre complémentaire santé s’en chargent directement. Vous n’avez alors plus qu’à payer le ticket modérateur résiduel (s’il y en a un) et le cas échéant certains suppléments.
