Avoir une complémentaire santé est devenu indispensable pour bénéficier d’une bonne couverture des frais de santé. Mais pour de nombreux Français, payer une mutuelle peut représenter un budget conséquent difficile à assumer. Heureusement, il existe plusieurs aides mises en place par les pouvoirs publics pour permettre aux personnes ayant de faibles revenus de souscrire une complémentaire santé à moindre coût. Voyons en détail les différents dispositifs proposés et les démarches à suivre pour en bénéficier.
La Complémentaire santé solidaire, l’aide principale pour les plus modestes
La Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement appelée Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), est la principale aide disponible pour les ménages à faibles ressources. Il s’agit d’une complémentaire santé gratuite ou à tarif réduit destinée à compléter les remboursements de l’Assurance Maladie.
Les avantages de la Complémentaire santé solidaire
Avec la CSS, la part complémentaire de vos dépenses de santé est entièrement prise en charge, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. En clair, vous n’avez plus rien à payer chez le médecin, à la pharmacie ou à l’hôpital ! Tout est remboursé par l’Assurance Maladie et votre organisme complémentaire. De plus :
- Les médecins n’ont pas le droit de vous facturer de dépassements d’honoraires, sauf en cas de demande particulière de votre part (visite non justifiée à domicile par exemple)
- Vous bénéficiez du tiers payant intégral : vous n’avez pas à avancer les frais chez le médecin, le pharmacien, etc.
- Vous êtes exonéré de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires
La CSS couvre à la fois vos soins courants (consultations, médicaments, examens…) mais aussi des prestations supplémentaires comme :
- Un forfait de 100€ par an pour les prothèses dentaires et l’orthodontie
- La prise en charge des lunettes à hauteur de 100€ pour les verres et la monture (50€ par verre), avec la possibilité de choisir des verres de marque dans la limite de 250€ par verre
- Un forfait de 200€ pour une aide auditive (appareil auditif) tous les 4 ans
En résumé, la CSS vous apporte une excellente couverture santé, sans que vous ayez à payer de cotisations (ou alors une participation financière modique selon vos revenus). C’est une aide précieuse pour faire face aux dépenses de santé quand on dispose de faibles ressources.
Qui a droit à la Complémentaire santé solidaire ?
Pour bénéficier de la CSS, vous devez remplir plusieurs conditions :
- Condition de résidence : il faut résider en France depuis plus de 3 mois, de manière stable et régulière
- Condition de ressources : vos ressources ne doivent pas dépasser un certain plafond annuel, qui varie en fonction de la composition de votre foyer
Pour 2023, les plafonds de ressources à ne pas dépasser pour bénéficier de la CSS sont les suivants :
| Nombre de personnes composant le foyer | Plafond annuel de ressources à ne pas dépasser pour bénéficier de la CSS sans participation financière | Plafond annuel de ressources pour bénéficier de la CSS avec participation financière |
|---|---|---|
| 1 personne | 9 203 € | 12 205 € |
| 2 personnes | 13 805 € | 18 307 € |
| 3 personnes | 16 566 € | 21 969 € |
| 4 personnes | 19 327 € | 25 631 € |
| Par personne supplémentaire | + 3 681 € | + 4 886 € |
Les plafonds indiqués prennent en compte l’ensemble des ressources du foyer (salaires, allocations, pensions, revenus du capital, etc.) perçues au cours des 12 derniers mois.
Pour faire une simulation de vos droits à la CSS en fonction de votre situation, vous pouvez utiliser le simulateur en ligne de l’Assurance Maladie. Cet outil vous permettra de savoir rapidement si vous pouvez prétendre à cette aide complémentaire santé.
Comment demander la Complémentaire santé solidaire ?
Si vous pensez remplir les conditions pour obtenir la CSS, vous pouvez en faire la demande très simplement :
- Sur internet : depuis votre compte ameli, dans la rubrique “Mes démarches”. Il vous suffit de remplir le formulaire en ligne et de transmettre les pièces justificatives demandées de manière dématérialisée
- Par courrier : en renvoyant le formulaire Cerfa n°12504*08 à votre caisse d’assurance maladie, accompagné de l’ensemble des justificatifs requis
- Sur place : en vous rendant directement dans votre caisse d’assurance maladie ou dans un point d’accueil de proximité pour déposer votre demande
Votre caisse d’assurance maladie étudiera ensuite votre dossier et vous informera de sa décision sous 2 mois maximum. Si votre demande est acceptée, vos droits à la CSS seront ouverts pour un an à compter de la date d’effet indiquée sur votre attestation (généralement le 1er jour du mois qui suit la décision).
Il est important de faire votre demande de renouvellement au plus tard 2 mois avant l’échéance de vos droits, pour éviter une rupture dans votre couverture santé complémentaire. Le renouvellement n’est pas automatique : vous devez remplir le formulaire et joindre les justificatifs demandés.
Bon à savoir : pour les allocataires du RSA et pour les personnes de moins de 25 ans à la charge d’un allocataire du RSA, l’attribution de la CSS se fait de manière automatique. Il n’est donc pas nécessaire de faire une demande ou un renouvellement, sauf opposition expresse de votre part.
Que se passe-t-il en cas de refus de la Complémentaire santé solidaire ?
Si votre demande de CSS est refusée par votre caisse d’assurance maladie mais que vous pensez remplir les conditions pour en bénéficier, vous pouvez contester cette décision en exerçant un recours.
Vous disposez d’un délai de 2 mois à compter de la notification du refus pour formuler votre contestation auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Pour cela, adressez un courrier en recommandé avec accusé de réception à l’adresse suivante :
Commission de Recours Amiable
[Adresse de votre CPAM]
[Code postal] [Ville]
Dans votre courrier, expliquez les raisons pour lesquelles vous contestez la décision en motivant votre recours et en joignant tous les justificatifs utiles. La CRA réexaminera votre dossier et vous notifiera sa décision.
Si la CRA confirme le refus, vous avez encore la possibilité de saisir le Tribunal Judiciaire de la Sécurité Sociale sous 2 mois. Vous pouvez bénéficier de l’aide juridictionnelle si vos ressources sont faibles.
Le refus de CSS peut intervenir si vous dépassez les plafonds de ressources, même de quelques euros. Si votre situation a changé depuis le dépôt de votre demande, n’hésitez pas à adresser à votre caisse les nouveaux justificatifs de ressources pour réexamen de vos droits.
L’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS), un dispositif qui disparaît
L’ACS était une aide pour payer une partie de la cotisation d’une complémentaire santé pour les ménages modestes juste au dessus des plafonds de la CMU-C. Depuis le 1er novembre 2019, l’ACS a été remplacée par la Complémentaire santé solidaire.
Si vous étiez bénéficiaire de l’ACS, vous basculez automatiquement vers le nouveau dispositif de la CSS, sans aucune démarche à effectuer. Vos droits à une complémentaire santé solidaire à tarif réduit sont ouverts pour un an à compter de la date de fin de votre contrat ACS.
Exemple : votre attestation ACS arrivait à échéance le 31 mars 2020. Depuis le 1er avril 2020, vous bénéficiez automatiquement d’un an de droit à la CSS moyennant une participation financière mensuelle.
Vous devez choisir l’organisme complémentaire qui gérera votre CSS (mutuelle, assurance, institution de prévoyance ou votre caisse d’assurance maladie) et lui envoyer un bulletin d’adhésion et un mandat de prélèvement automatique signé pour payer la participation mensuelle.
N’hésitez pas à contacter votre caisse d’assurance maladie pour plus d’informations sur ce basculement de l’ACS vers la CSS.
Le chèque santé pour les salariés en contrat court
La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise en 2016 a permis à une grande majorité de salariés de bénéficier d’une couverture collective et obligatoire par leur employeur. Mais les salariés en contrat court (CDD de moins de 3 mois, intérimaires, temps partiel d’au plus 15h/semaine) se retrouvent bien souvent exclus du dispositif.
Pour compenser, un système de “chèque santé” (aussi appelé “versement santé”) a été mis en place. Il s’agit d’une somme versée par l’employeur au salarié en contrat court pour l’aider à financer sa complémentaire santé individuelle, à défaut de bénéficier de la couverture collective de l’entreprise.
Quel est le montant du chèque santé ?
Le montant du “versement santé” dépend de la durée du contrat et du temps de travail :
- Pour un contrat de 1 mois : 15,26€
- Pour un contrat de 2 mois : 30,52€
- Pour un contrat de 3 mois : 45,78€
Ces montant sont proratisés en fonction du temps de travail pour les salariés à temps partiel d’au plus 15h/semaine. Exemple : 7,63€ pour un mi-temps d’un mois.
Quelles sont les conditions pour en bénéficier ?
Pour bénéficier du chèque santé, le salarié doit :
- Avoir un contrat de moins de 3 mois ou un temps partiel d’au plus 15h/semaine
- Ne pas bénéficier de la complémentaire santé d’entreprise obligatoire
- Justifier d’une couverture santé individuelle responsable (en fournissant une attestation de sa mutuelle à son employeur)
- Ne pas être couvert par la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C / ACS), qui n’est pas cumulable
L’employeur ne peut pas moduler le montant du chèque santé en fonction du niveau de garanties du contrat individuel du salarié.
Quelles démarches pour obtenir le chèque santé ?
Le versement est automatique sur le bulletin de salaire, avec les cotisations sociales. Il apparaît dans la rubrique “versement santé”.
Le salarié n’a aucune démarche particulière à effectuer, à part transmettre à son employeur l’attestation prouvant qu’il a souscrit une complémentaire santé à titre individuel.
Le versement santé est dû par l’employeur même s’il propose déjà une couverture collective facultative.
